Hälsodeklaration

Namn
Född (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Adress
c/o adress
Postadress
E-post
Telefon dagtid
Sysselsättning

Vad är anledningen till att Du söker aromabehandling?

Medicinsk bakgrund

Hjärt- eller kärlsjukdomar (infarkt, åderbråck etc)?
Nej Ja:

Hur är ditt blodtryck?
Normalt Högt Lågt
Kommentar:

Har Du svullnader i kroppen (buken, vristerna, händerna etc)?
Nej Ja:

Har Du några kramper, stickningar, domningar i armar och ben?
Nej Ja:

Har Du reumatism, ledbesvär, fibromyalgi eller annan smärtsymptom?
Nej Ja:

Har Du magbesvär (diarré, förstoppning, gaser, magsår etc)?
Nej Ja:

Är astma och allergi något Du besväras av?
Nej Ja:

Har Du hudproblem eller eksem?
Nej Ja:

Har Du diabetes (åldersdiabetes eller från födseln / unga år)?
Nej Ja:

Har Du haft någon sjukdom som t ex cancer, epilepsi etc?
Nej Ja:

Har Du genomgått några operationer?
Nej Ja:

Genomgår Du någon behandling av läkare, sjukgymnast eller av annan?
Nej Ja:

Använder Du regelbundet någon medicin?
Nej Ja:
(Ange för vad och vilken sort)

Är Du gravid?
Nej Ja:
(Ange vilken månad graviditeten är i)

Har Du några menstruationsproblem?
Nej Ja:

Är Du förkyld eller har feber just nu?
Nej Ja:

Besväras Du av huvudvärk eller migrän?
Nej Ja:

Besväras Du av sömnstörningar?
Nej Ja:

Har Du någon skada, sjukdom eller några kroniska besvär som inte beskrivits ovan?
Nej Ja:

Just nu i ditt liv - var på en stresskala befinner Du dig oftast?
Lite stress Mycket stress
Kommentar: