Aromagården

Välkommen



Hälsodeklaration

För att anmäla dig till yoga-kurs, boka tid för aromamassage eller samtal; maila mig på caroline@aromagarden.se eller ring 0739–26 15 60!

Därefter kan du fylla i nedanstående hälsodeklaration. Jag vill gärna veta lite om dig innan besöket så att jag kan bistå dig på bästa sätt.

Namn
Född (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Adress
c/o adress
Postadress
E-post
Telefon dagtid
Sysselsättning

Logo
Vad är anledningen till besöket?

Medicinsk bakgrund

Logo
Hjärt- eller kärlsjukdomar (infarkt, åderbråck etc)?

Logo
Hur är ditt blodtryck?

Logo
Har Du svullnader i kroppen (buken, vristerna, händerna etc)?

Logo
Har Du några kramper, stickningar, domningar i armar och ben?

Logo
Har Du reumatism, ledbesvär, fibromyalgi eller annan smärtsymptom?

Logo
Har Du magbesvär (diarré, förstoppning, gaser, magsår etc)?

Logo
Är astma och allergi något Du besväras av?

Logo
Har Du hudproblem eller eksem?

Logo
Har Du diabetes (åldersdiabetes eller från födseln / unga år)?

Logo
Har Du haft någon sjukdom som t ex cancer, epilepsi etc?

Logo
Har Du genomgått några operationer?

Logo
Genomgår Du någon behandling av läkare, sjukgymnast eller av annan?

Logo
Använder Du regelbundet någon medicin?

(Ange för vad och vilken sort)

Logo
Är Du gravid?

(Ange vilken månad graviditeten är i)

Logo
Har Du några menstruationsproblem?

Logo
Har du problem med klimakteriesymptom?

Logo
Besväras Du av huvudvärk eller migrän?

Logo
Besväras Du av sömnstörningar?

Logo
Har Du någon skada, sjukdom eller några kroniska besvär som inte beskrivits ovan?

Logo
Just nu i ditt liv - var på en stresskala befinner Du dig oftast?
Lite stress Mycket stress

Logo


 

Upp